Mamatoto - O důležitosti kontaktu matky a dítěte po porodu Mamatoto O důležitosti kontaktu matky a dítěte po porodu Autorky a autoři nové Mezinárodní iniciativy za porodní služby pro matku a dítě neváhali a dovolili si v angličtině vytvořit nové slovo: „MotherBaby". To aby dali jasně najevo, že matka s dítětem v prvním období po porodu spolu tvoří vzájemně spjatou jednotku, dyádu. Dvojici, která je vzájemně na sobě závislá, má zůstat spolu a nemá být odlučována. Podobné slovo existuje ve svahilštině: mamatoto - matka a dítě, jedna jednotka. *t Vlasta Jirásková Zhruba před dvaceti lety se v České republice v porodnicích postupně začal zavádět tzv. rooming-in neboli kohabitace, opatření, kdy má matka na pokoji vedle sebe v postýlce své miminko a samostatně se o ně stará. Do té doby bylo samozřejmostí, že novorozenci byli soustředěni na novorozeneckém oddělení a matkám byli rozváženi v pravidelných čtyř nebo tříhodinových intervalech na krmení. Není potřeba zdůrazňovat, že ne každé dítě potřebovalo pít ve stejnou dobu jako ostatní, intervaly byly pro tak malé děti příliš dlouhé a byla to situace, která rozhodně nevedla k bezproblémovému začátku kojení a jeho úspěšnému pokračování. V matkách byl posilován pocit, že dítě je jim „půjčováno" zdravotníky, a mateřské sebevědomí tak ženy měly možnost začít pomalu rozvíjet až v domácím prostředí. Této praktice je dnes naštěstí už téměř odzvoněno, přesto alarmujícím způsobem na některých místech dodnes přežívá! Na chvilku Obvyklou praxí je po porodu položit na chvilku miminko, je-li v pořádku, matce na břicho či hrudník. Pak je v různé vzdálenosti od ní ošetřit, na pevno ovázat do peřinky s ručičkama přitaženýma k tělu. Potom děťátko podle situace chová otec nebo ho drží matka a s pomocí porodní asistentky nebo sestry zkouší kojit. V některých porodnicích pak dítě odnášejí na novorozenecké oddělení, jinde zůstává dvě hodiny po porodu s rodiči na porodním sále. Někde ho „mohou" chovat, jinde zdravotníci vyžadují, aby leželo v postýlce, kde jeho životní funkce kontroluje monitor. Po dvou hodinách bývá dítě odneseno dětskou sestrou na oddělení, kde ho vykoupou a po té zahřívají ve vyhřívané postýlce. Matce bývá doporučováno, aby si mezitím odpočinula a vyspala se. Po několika hodinách většinou začíná rooming-in. Z fyziologického hlediska je přitom zcela zřejmé, že matka a dítě po porodu v prvních týdnech i měsících tvoří vzájemně na sobě závislou symbiotickou jednotku. Fungování jejich organismů je vzájemně provázáno: tak kontakt matky s novorozencem kůží na kůži ihned po porodu způsobuje příliv maximálního množství oxytocinu v obou organismech, zodpovědného mimo jiné za vytvoření vzájemné pevné vazby, bondingu. Tento hormon u matky vyvolává další stahy, které vypudí placentu a působí proti krvácení. Kontakt dítěte s prsy, sání vypuzuje mléko. Díky vrozenému hledacímu reflexu dítě najde prs a uchopí jej a díky sacímu reflexu začne sát. Sání dále pomáhá k postupnému zavinutí dělohy. Matčin hrudník dítě zahřívá na potřebnou teplotu, vnímání tepu matčina srdce, jejího dechu dítě uklidňuje a přispívá k pravidelnosti jeho funkcí - dechu a srdečního rytmu. Značný vliv má kontakt s matkou a kojení na vývoj mozku a nervových funkcí dítěte. K tomu dr. Magdaléna Chvílová Weberová uvádí: „Na těle matky si dítě nejlépe a přirozeně po porodu odpočine a je v teple. Každé dítě v jiném čase po odpočinku a prvotní adaptaci jemnými signály sděluje svou touhu sát. Tyto signály je dobré nepřehlédnout, podle nich dítě přiložit k prsu a nechat ho sát. Tak naskočí celá kaskáda dějů - hormonálních, imunitních, dějů neuromodulace, což je, zjednodušeně řečeno, zabudování mastných kyselin a dalších látek z mateřského mléka do membrán buněk nervového systému a do vyzrávajících nervových drah. To dává základ pro pozdější správný rozvoj kognitivních funkcí. V těle dítěte běží mnoho dějů, které staví na prvním spokojeném nestresovém prožitku na těle matky. Stres může zasahovat do všech dějů tělíčka včetně nervových funkcí a narušuje je. Navíc dítě jako první vtiskuje do nervového systému - podvědomí - podobu, chuť, vůni matky. Zkrátka osvojí si pocit pohody nebo stresu. K pohodě patří plné bříško, vyhovění potřebám, nespěchání a ponechání v odpočinku." V případě zdravotních komplikací matky či dítěte bývá jejich oddloučení mnohdy nezbytné a potřebné pro záchranu zdraví či života. U matky i dítěte pak přicházejí na řadu mechanismy, které počáteční odloučení a ztížené navázání kontaktu mohou kompenzovat. Je ale zcela zbytečné takovou situaci vytvářet jen z provozních důvodů porodnického oddělení nebo kvůli zaběhnuté rutině. Přínos souvislého kontaktu matky s dítětem po porodu: •    napomáhá vytvořit vzájemnou pevnou vazbu •    bezproblémové odloučení placenty u matky přirozeným způsobem •    přispívá k zavinutí dělohy matky, předchází krvácení •    matčin hrudník je ideálním výhřevným místem pro dítě •    ideální začátek úspěšného, dlouhodobého kojení •    tělo dítěte je přednostně osídleno bakteriemi matky, a ne nemocnice •    umožňuje ideální vývoj mozku dítěte •    přispívá k ideálnímu okysličení dítěte •    reguluje dýchání a srdeční rytmus dítěte •    přispívá k dobré pohodě matky i dítěte •    přispívá k zotavení matky i dítěte po porodu •    přispívá k sebevědomí a pocitu kompetence u matky BOX: Důsledky pro vztah matky a dítěte Johanka Kubaňová, psycholožka, matka šesti dětí: Pravdou je, že lidské matky, které své děti porodily císařským řezem a viděly je až po mnoha hodinách, své děti většinou nezavrhují a dokáží je přijmout. Asi díky našemu rozumu. Ale mnohdy tyto matky vyprávějí o tom, že navazování vztahu ke svému dítěti pro ně nebylo zcela jednoduché a samozřejmé, a některé mají pocit, že něco „propásly". Některé se v péči o dítě cítí nejistě, respektive necítí se jistě. Období bezprostředně po porodu je na navázání pevného vztahu mezi matkou a dítětem velmi citlivé. Matka je na první kontakt s dítětem po porodu hormonálně dobře připravená - „hoří očekáváním". Jak jinak si vysvětlit, že matky bezprostředně po porodu prožívaji i několikaminutové oddělení od svého dítěte jako velmi dlouhé a bolestné? Některé matky, kterým bylo dítě po porodu odebráno i na dlouhé hodiny, bloudily po nemocničních chodbách, protože nemohly spát a odpočívat po porodu. Byly naprogramované na kontakt s dítětem, které však bylo někde pryč. Nelze říci, že narušení prvního kontaktu matky a dítěte bezprostředně po porodu vede ihned k zásadním problémům ve vztahu matka - dítě. Člověk má mnoho možností kompenzace nedostatků. Ale toto prvotní narušení za sebou vleče další potenciální narušení jemných a sensibilních systémů, jako je například výše zmíněná samozřejmost matky v zacházení s vlastním dítětem a její znejistění v tomto vztahu. Jistota či nejistota matky vůči dítěti se může třeba projevovat tím, že matka rozumí více či méně pláči svého dítěte, signálům hladu, které dítě vysílá, jeho potřebě usnout, celkově řečeno ve schopnosti matky adekvátně uspokojovat potřeby dítěte. Od uspokojování potřeb se zase odvíjejí další důležité věci v životě dítěte - třeba jeho schopnost a motivace učit se. Někdy nelze přerušení raného kontaktu matka-dítě předejít. Ale v případě, že mu nic nestojí v cestě, proč mu nedat prostor s vědomím, že činíme pro matku i dítě to nejlepší? Dáváme prostor autonomně, autenticky a fyziologicky fungujícím mechanismům, které chrání dítě v jeho dalším životě. __________        Jak na první chvíle a dny po porodu vzpomínají ženy v Česku? Oznámili mi, že ho musejí dát do inkubátoru. Na otázku proč jsem dostala odpověď: protože je velké. Těžko jsem to snášela, téměř panicky jsem se dítěte dožadovala, vše marně. Přinesli mi ho o dvě hodiny později na kojení (to bylo uprostřed noci) a pak zase odnesli, prý abych si odpočala, a znovu až o šesté ráno (byli jsme tedy odděleni asi 2+4 hodiny). Z dnešního pohledu nechápu, že jsem si to nechala líbit, ale tenkrát mě prostě sešrotovali. Dodnes to ale sama vůči sobě cítim jako výčitku a napadá mne, co by třeba bylo jinak, kdybych ho mohla mít pořád u sebe. Můj vztah k miminku to myslím nepoznamenalo, přes to odloučení jsem velmi „hořela" mateřskou láskou od prvního okamžiku. Jen si občas říkám, jaké to asi bylo pro něj a zda to na něm nezanechalo stopy. Lenka Dvořáková   Všechny tři děti jsem porodila doma a to, že budou po narození stále se mnou a samozřejmě i se svým tatínkem, bylo pro mne jedním z velmi důležitých hledisek při rozhodování o místě porodu. Miminko jsem k sobě ihned po porodu přivinula a měla jsem ho stále u sebe, s výjimkou chvil, kdy jsem šla na toaletu, do sprchy nebo jsem jedla. V těch chvílích ho choval někdo jiný. Za velmi důležité považuji první tři dny, které jsme strávili spolu v posteli, víceméně nahatí, hodně se tulili a dotýkali. Usnadnila nám to přítomnost duly, která s námi zůstala a pečovala o nás. Tak byl příchod mých dětí na tento svět jemný, klidný a plynulý. Kojení se rozběhlo naprosto bez problémů a miminka nikdy neubyla z porodní hmotnosti. Johana Mí dva synové se narodili dva roky po sobě, dnes jim je 8 a 10 let. Zatímco mladšího jsem po porodu ani na chvíli neopustila, u staršího jsem si to obhájit nedokázala. Neviděla jsem ho během první noci asi šest hodin. Dodneška mě to mrzí. Mám k dětem odlišný vztah - nevypovídá to nic o míře mé lásky k nim, ráda je mám oba. Ale zatímco s mladším synem dokážu už od jeho narození být v úzkém kontaktu a jakémsi napojení, se starším dodneška válčím. Samozřejmě, není to ani zdaleka jen porodem. Má jednu z lehčích forem autismu a to situaci rozhodně neusnadňuje. Ale poporodní odloučení a následující zmatení, které jsme cítila, musel přece vnímat i on. Těch několik hodin, mám dojem, ještě více pokazilo už tak obtížně navázatelný vztah. Jakoby mi v poznávání syna něco chybělo. Protože těch prvních několik hodin se zkrátka opakovat nedá. Radka Wallerová Pak porodníci odešli, dětská sestra dala dítě do vyhřívaného boxu a nakázala nám, abychom ho nevyndavali, že rychle ztratí teplotu. Dítě mělo 3700 g, bylo naprosto zdravé a v pořádku. Dost mě mrzí, že jsme ji poslechli, protože dítě plakalo, a my jen popojížděli boxem, abychom ho alespoň nějak utišili. Po porodu (rodila jsem ve 21 hodin) miminko bylo celou noc u sestřiček a já nemohla usnout, protože jsem si moc přála, abychom mohli být spolu. Viděla jsem ho až asi po 12 hodinách. Moc by mi bývalo pomohlo, kdyby mi malou alespoň přinesli na chvíli ukázat a pochovat. Malá je pohodová a myslím, že nás to nijak dramaticky nepoznamenalo, ale dodnes mě to mrzí a příště budu raději rodit někde, kde budou více vnímat důležitost a jedinečnost okamžiku narození nového miminka. Nejvíc mi vadí, že se od matky očekává, že bude automaticky důvěřovat lidem, které vidí poprvé v životě, dá jim třeba na 12 hodin své dítě. Byla jsem hrozně smutná, ale navíc neschopná ten smutek vyjádřit, protože jsem si ten hezký zážitek zrození „nechtěla kazit" - když mám miminko, tak se přeci musím radovat, že jo? Dominika S. Hned po narození jsem měla Jiříka na břiše, byl to úžasný pocit. Pak mi Jiříka bohužel na pár minut odnesli na měření a vážení a podobné „nezbytnosti". Jiřík byl pryč jen pár minut, ale připadaly mi jako věčnost. Po návratu se mi ještě na sále přisál k prsu a od té doby nás již nic nerozdělilo. Na ten první pohled do Jiříkových očí a první kontakty po narození nikdy nezapomenu! Veronika Jiravová Císař proběhl v epidurální analgezii, syna jsem mohla vidět (nikoli držet) hned po přestřižení šňůry a poté mi ho donesli na krátkou chvilku po umytí a zvážení. Držela jsem ho v náručí, jak mi to jen dovolovaly hadičky, na které jsem byla napojena, ale protože ještě probíhalo šití a byla jsem celá pod plachtou, nemohla jsem ho přiložit k prsu. Někdo z personálu mi ho zase odnesl s tím, že mi ho do dvou hodin od porodu na JIPce přinesou k přiložení. Do půl hodiny mě převezli a já se samozřejmě hned ptala sestrer, KDY mi přinesou synka. Odpověď zněla: „Až ráno v šest jako ostatní děti. " Bylo 21 hodin. Protestovala jsem, že na sále mi přece říkali, že do dvou hodin od porodu!!! Odpověd zněla: „Na sále tam toho dycky naslibujou a kdo to pak má plnit?" Začala jsem být hysterická. Věděla jsem, že novorozenecké je od JIPky asi minutu chůze, ale byla jsem znehybněná, necítila jsem tělo od pasu dolů, připojená k přístrojům, uvěznená na posteli - hrozný pocit naprosté bezmoci. Začala jsem na sestry zvyšovat hlas, ať tam zavolají, že CHCI syna vidět dnes, že na to mám právo! Odbývaly mě až do chvíle, kdy mi začaly pípat přístroje, jak se mi začalo dělat v pooperačním stavu z rozčilení zle. Mám za to, že teprve obava, že jim tam začnu kolabovat, je dotlačila k tomu, že zavolaly na novorozenecké a nikoli po dvou, ale aspoň po čtyřech hodinách mi Metůdka přinesli. Konečně jsem si jej mohla obejmout, přiložit! Rezignovaně jsem přijala, že ho uvidím zase až ráno, na další konfrontaci jsem neměla sílu a zmožená usnula. Měla jsem vlastně  štěstí, že nás "řezek", jak ženám po císaři sestry říkaly (!), tak rychle přibývalo, že mě museli navzdory předpisům převézt na normální oddělení už ráno po operaci. Na oddělení šestinedělí ještě taky probíhaly dílčí boje: „Proč chcete mít dítě u sebe? Odpočívejte! Dítě si eště užijete za život ažaž!" Mám pocit, ze teď už je pouto mezi mnou a synkem úplné a naplňující, ale musela jsem k tomu dozrát - trvalo mi dlouhé měsíce, než jsem se zbavila pocitu, že mi emočně cestu k němu stíní stres z toho skličujícího zážitku. A stálo mě to hodně sil a slz, než jsem se přestala dokola vracet k tomu, co bylo, přijala to jako neměnnou skutečnost, která mě taky v něčem posílila, a posunula se přes ni dál k radosti z toho všeho, co s Metodějem (a nejen s ním) zažívám. Sylvie (Děkuji všem za příspěvky, které toto citlivé téma přivolalo, a omlouvám se, že je nemůžeme zveřejnit celé a všechny.) BOX Dr. Nils Bergman je světoznámý jihoafrický neonatolog, jehož jméno je spojováno s metodou klokánkování. V červenci 2007 jsem vyslechla jeho strhující přednášku na konferenci La Leche League v Chicagu. Pro účely tohoto článku jsem ho oslovila, aby mi potvrdil, jak dlouho po porodu doporučuje kontakt matky a zdravého donošeného dítěte kůží na kůži. „Oddělování novorozenců od matek je velký problém: z neurologického pohledu vážně narušuje vrozený program, jde o formu násilí." tvrdí dr. Bergman. Prohlašuje, že nejlepším prostředím pro novorozeně, aby mohlo růst a prospívat, je matčino tělo. Pokud není v kontaktu s matkou kůží na kůži, prožívá stres a reaguje protestem a skleslostí. Ve fázi protestu křičí. Pokud nepřivolá kontakt, přechází do skleslosti (angl. despair) - uzavře se do sebe, aby si uchovalo energii. Poklesne mu teplota a tep a stoupne hladina stresových hormonů. Při následném kontaktu s matkou se jeho teplota a tep rychle vrátí do normy. Podle Bergmana odloučení od matky po nakojení opět zvyšuje hladinu stresových hormonů a znesnadňuje trávení, což může působit koliku. Největší výhodou nepřetržitého kontaktu matky s novorozencem a častého kojení podle jeho potřeb 24 hodin denně je pozitivní vliv na vývoj mozku. Kontakt kůží na kůži je v prvních dnech a týdnech zcela zásadní. „Naprosté minimum je šest hodin, raději déle. Při udržování v kontaktu kůží na kůži se miminko rychle vyvíjí a dá matce najevo, kdy už mu to stačí. To může být od několika dnů do deseti týdnů. V nemocnici, kde jsem pracoval naposled, stráví každé dítě, i po císařském řezu (!), první hodinu života v kontaktu kůží na kůži s matkou, s výjimkou případu, kdy by potřebovalo lékařský zásah."  V dalším období je pro vývoj mozku důležitý oční kontakt a nošení dítěte rodiči. „Oddělení od matky při pláči a nechat dítě plakat je škodlivé." Matka a dítě se společným kontaktem vzájemně posilují. Dr. Bergman se domnívá, že v západní kultuře jsme v posledních desetiletích pravděpodobně nikdo nemohli dosáhnout svého plného potenciálu, vzhledem k časnému oddělení od matek. Volá po změně systému péče o miminka. www.kangaroomothercare.com O postupech v porodnici v Havlíčkově Brodu hovoří neonatoložka MUDr. Magdaléna Chvílová Weberová: „Těsný, bezprostřední a minimálně přerušovaný kontakt mámy a dítěte po porodu je nutný proto, že to tak je přírodou programované a žádoucí. V naší porodnici se zásadně řídíme stavem dítěte a postupy jsou ošetřeny standardy nutnými v rámci akreditací. Po fyziologickém porodu se dítě adaptuje na těle matky několik minut až 20-30 i více minut. Záleží na stavu a případné nutnosti nepříjemných ošetření matky. Dítě se otře zahřátou plenou, přikryje zahřátými plenami, případně kožíškem a sestra sleduje jeho adaptaci. První sesterské ošetření dítěte a zvážení probíhá zásadně za přítomnosti otce, či doprovodu matky na vyhřívaném lůžku. Oddělení matky a dítěte trvá jen několik minut. Následně je dítě zabaleno do plen a do nahřáté peřinky a putuje opět za matkou, nebo podle přání rodičů v plence na holé tělo otce. Zásadou ošetřenou standardy je neoddělovat rodinu, pokud to není nezbytně nutné vzhledem ke zdravotnímu stavu. Pokud si matka výslovně přeje delší adaptaci dítěte na svém těle, nebo má v porodním plánu nějaké zvláštní přání, konzultujeme tato přání s ní a otcem ještě před porodem. Pokud si rodiče přejí spíše klokánkovat a ne dítě v peřince, tak se jim vyhoví, někteří tatínkové to tak chtějí, i když mamince nic není a rodina je společně. Často chovají tatínkové dítě, než se matka osprchuje nebo předtím bolavěji ošetří. Pokud probíhá porod císařským řezem, je miminko ukázáno matce krátce přímo na sále. Ošetřeno je za přítomnosti otce a následně ukázáno na sekčním sále ještě jednou matce. Pokud má otec zájem - a v tom ho povzbuzujeme - klokánkuje se nahé dítě na těle otce. Záleží na otci, jak dlouho se chce s dítětem tulit. Zůstává přitom na porodním sále, může tam s dítětem počkat na příchod matky ze sekčního sálu. Po císařském řezu je dítě k prsu přikládáno co nejdříve. Záleží na době, kterou matka stráví na dospávacím anesteziologickém pokoji. Obvykle jsou to do 2-3 hodiny. Preferujeme podání kolostra matky, je-li indikováno časné krmení. Po návratu na standardní oddělení si matka po císařském řezu určuje, jak dlouho chce s dítětem být podle toho, jak se cítí a jak si chce odpočinout. Dítě je přikládáno k prsu podle jeho touhy sát, respektujeme jeho spánkové rytmy. Pokud se jedná o původní patologii porodu (alterace ozev, zkalená voda, předpokládaný nebo fakticky hypotrofický plod, matka s diabetem), eventuálně vrozené vady nebo je dítě drobné či lehce nezralé, preferujeme tělo matky, ale společná adaptace na porodním sále je přísně individuální a vždy po posouzení stavu dítěte lékařem a za dozoru dětské sestry. Pokud je dítě nutné umístit na oddělení nedonošených dětí, je běžné krátké klokánkování s otcem na tomto oddělení a až následné umístění do inkubátoru. Matka zatím zůstává na sále dvě hodiny a většinou není schopná hned sejít o patro níže na stanici nezralých. Často je u nezralečků porod císařským řezem. Maminka má možnost podle stavu po dvou hodinách na porodním sále jít s doprovodem za dítětem, nebo hned při cestě na standardní oddělení se za miminkem staví. Vyžaduje-li dítě intenzivní péči, je o něj pečováno v zájmu stabilizace životních funkcí ihned. Matka či rodiče mají možnost víceméně neomezeného kontaktu i s dítětem v inkubátoru. Když je nutná fototerapie, probíhá na novorozeneckém oddělení na observačním boxu sester, ve stejném podlaží. Matka má možnost za dítětem přijít, jak potřebuje, a sestry nosí dítě dle potřeby na kojení. Je-li při fototerapii nutný dokrm, odehrává se mateřským mlékem zásadně alternativně. Na oddělení nedonošených dětí se u stabilizovaných miminek odehrává fototerapie u lůžka matky, záleží na stavu dítěte." BOX Deset bodů Mezinárodní Iniciativy porodních služeb pro matku a dítě (International MotherBaby Childbirth Initiative, IMBCI, vyhlášena v březnu 2008) vychází z výsledků nejnovějších lékařských výzkumů a je podporována Světovou zdravotnickou organizací, uznávanými zdravotnickými profesními sdruženími, atd. Neoddělování matky a dítěte v dokumentu patří mezi zásadní opatření. Iniciativa zdůrazňuje, že potřeby dyády matka-dítě by měly být upřednostňovány před potřebami poskytovatelů péče, institucí a medicínského oboru. Rutinní a časté oddělování dítěte od matky při normálním porodu řadí mezi potenciálně škodlivé postupy a doporučuje se mu vyhýbat. Iniciativa je ke stažení na www.normalniporod.cz, v angličtině na www.imbci.org. literatura: Leboyer, F. Porod bez násilí. Odent, M. Láska jako věda.; rozhovor v Aperio 3/07 Gaskin, I. M. Ina May's Guide to Childbirth.; rozhovor v Aperiu 2/06 Aperio 3/05, 1, 2, 3/06, 3/07 Klaus, M.; Kennell, J. Bonding: Building the Foundations of Secure Attachment and Independence. Klaus, M.; Klaus, P.  Your Amazing Newborn. Klaus, M.; Klaus, P.  Amazing Talents of the Newborn. (video)   www.imbci.org - Mezinárodní Iniciativa porodních služeb pro matku a dítě www.duly.cz - informace o IMBCO www.kangaroomothercare.org www.midwiferytoday.com * o autorce Mgr. Vlasta Jirásková působí jako dula a lektorka přípravy na narození dítěte a rodičovství, je spoluzakladatelkou České asociace dul, matka dvou dětí (19 a 14 let). www.porody.net Článek byl napsán v květnu 2008 pro plánované číslo 3/08 časopisu Aperio.